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    民事糾紛協議書

    時間:2022-03-02 14:11:53 協議書 我要投稿

    民事糾紛協議書

      在學習、工作生活中,男女老少都可能需要用到協議,簽訂協議可以約束雙方履行責任。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編整理的民事糾紛協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    民事糾紛協議書

    民事糾紛協議書1

      甲方:張__,男,白族,1_______年12月07日生,云南省大理市人,住大理市經濟開發區____職工宿舍3棟4單元202室,身份證號碼532901______,聯系電話138872_________,0872-23_________。

      委托代理人:

      乙方:劉__,女,漢族,1_______年9月2日生,住大理市下關鎮雪人路八號6棟,身份證號碼532901______,聯系電話:139872_________。

      委托代理人:

      劉__訴張__買賣合同糾紛一案,由_______人民法院受理,案號:(_______0)__初字第39號,原定于_______0年8月30日開庭,F經委托代理人努力協調,經雙方協商,達成以下庭前和解協議:

      一、甲乙雙方一致同意解除雙方于_______0年5月23日簽訂的房屋買賣合同。

      二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣150000、00元(大寫:壹十五萬元整)退還給乙方;

      三、乙方收足上述款項后,則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后,人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。

      四、本協議一式四份,甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經上述各方簽名后生效

      甲方: 委托代理人:

      乙方: 委托代理人:

      _______年09月15日

      附:1、甲乙雙方身份證復印件各一份;

      2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。

    民事糾紛協議書2

      甲方:

      乙方:

      依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經過協商一致,雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議:

      一、甲乙雙方協商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

      二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元,其余款項和權利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

      三、乙方確認:收到本協議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結,各類款項全部結清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

      四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協議約定嚴格執行。

      五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

      甲方(公章):

      乙方(簽名):

      代表簽字:

      年 月 日

    民事糾紛協議書3

      申請人名稱:xx市xxxx有限責任公司法定代表人:袁xxxx托代理人:李xxxxx

      被申請人名稱:xx市xxxx有限責任公司法定代表人:xxxx托代理人:黃xxxxx爭議的主要事實:

      申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20xxxx0月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,xxxxxxxxx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

      經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

      一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

      二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

      三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

      四、其他無爭議。

      本調解書與裁決書具有同等法律效力。

      申請方代理人:

      被申請方代理人:

      調解員署名:

      20xx年10月19日

    民事糾紛協議書4

      ——勞動糾紛

      甲方:_________開發有限公司

      乙方: ________ 身份證號:____________

      乙方兒子:________ 身份證號:____________

      乙方兒媳:________ 身份證號:____________

      乙方于20____年____月____日,在甲方大棚上班時,因工作失誤,造成右大腿受傷,導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥62000.00)元,于二〇____年____月____日打入乙方________銀行,賬戶____________。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

      二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(¥25000.00)元(出院時退回8666.71元),用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

      五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金 3000元。

      六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

      七、本協議自雙方簽字、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會蓋章后生效

      八、本協議一式四份,雙方各持一份、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會各持一份。

      甲 方:________ (簽 名) 乙方:________ (簽 名)

      ________鄉調解委員會:________ (蓋 章) (簽 名)

      ________村村民調解委員會:________ (蓋 章) (簽 名)

      簽訂日期:____年____月____日

    民事糾紛協議書5

      甲方:_________開發有限公司

      乙方: ________

      身份證號:____________

      乙方兒子:________

      身份證號:____________

      乙方兒媳:________

      身份證號:____________

      乙方于20____年____月____日,在甲方大棚上班時,因工作失誤,造成右大腿受傷,導致右側股骨下段骨折。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥62000.00)元,于二〇____年____月____日打入乙方________銀行,賬戶____________。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

      二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(¥25000.00)元(出院時退回8666.71元),用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

      五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金 3000元。

      六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

      七、本協議自雙方簽字、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會蓋章后生效

      八、本協議一式四份,雙方各持一份、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會各持一份。

      甲 方:________ (簽 名)

      乙方:________ (簽 名)

      ________鄉調解委員會:

      ________ (蓋 章) (簽 名)

      ________村村民調解委員會:

      ________ (蓋 章) (簽 名)

      簽訂日期:____年____月____日

    民事糾紛協議書6

      ——土地權糾紛

      甲方:______縣百貨公司;

      法定代表人:______,系該公司董事長。

      乙方:____鎮______村民委員會;

      法定代表人:______,系該村村委會主任。

      甲、乙雙方因土地權屬發生爭議,經過縣信訪局、____鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下,現達成如下協議:

      一、甲乙雙方一致同意甲方XX縣商貿辦所占土地四至范圍以______縣百貨公司現狀占地平面圖為準,見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

      二、本協議的附件為____縣百貨公司占地現狀平面圖。

      三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(¥55000×××元)。

      四、甲方今后在____縣百貨公司現狀占地范圍內(以____縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時,乙方不得阻擋。

      五、如一方反悔,不履行本協議及附件的義務,自行承擔法律責任。

      六、本協議及協議附件一式九份,甲、乙雙方各執一份,協調部門和單位各執一份,縣政府存檔二份,自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

      甲方:________乙方:_________協調單位簽字:________

      ____年____月____日

    民事糾紛協議書7

      申請人名稱:__市__紡織有限責任公司

      法定代表人:__

      委托代理人:李_

      被申請人名稱:__市__紡織有限責任公司法定代表人:__委托代理人:黃_爭議的主要事實:

      申請方與被請方于20__年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20__年10月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,__市__紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

      經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

      一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

      二、20__年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

      三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20__年11月底前付清。

      四、其他無爭議。

      本調解書與裁決書具有同等法律效力。

      申請方代理人:

      被申請方代理人:

      調解員署名:

      20__年10月19日

    民事糾紛協議書8

      申請人名稱:__市____有限責任公司

      法定代表人:袁____

      托代理人:李

      被申請人名稱:__市____有限責任公司

      法定代表人:____

      托代理人:黃

      爭議的主要事實:

      申請方與被請方于__年 月 日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。__年__月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

      經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

      一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

      二、 年 月 日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

      三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于__年 月底前付清。

      四、其他無爭議。

      本調解書與裁決書具有同等法律效力。

      申請方代理人:

      被申請方代理人:

      調解員署名:

      年 月 日

    民事糾紛協議書9

      一.當事人:

      李振江 (以下簡稱乙方)

     。ㄒ韵潞喎Q甲方)

      二.調解人(與當事雙方無利益關系):

      三.調解地點:

      四.調解時間:

      年 月 日 時 分

      五.事由:

      20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋,跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院復查,發現腦部仍有少量積水,主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高,雙方就此產生爭議。(具體細節在此不作詳述,可參見病歷檔案及醫囑)

      六.結論:

      20xx-7-30乙方再次復查,確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用,而乙方又無經濟能力,在此情況下,甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第 項執行:

      1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復,康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準!并自己負責二次報銷及費用領取事宜,乙方配合;

      2》甲方支付乙方第二次手術費用:伍萬元整(含本屬于乙方的貳萬貳仟元),術后康復療養費用:貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松,乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元?紤]甲方經濟并不寬松,但乙方病情確實有惡化風險,在生命大于一切的情況下:

      1.甲方先一次性支付乙方手術費用:伍萬元;

      2.康復療養費用:貳萬元可以一到二個月內付清,最晚自協議生效后60天;

      3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

      4.第二次手術成功與否,費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

      5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

      6.此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決,甲方不再參與也不得干涉!

      3》其它方案:

      七.以上決議望當事雙方全力執行!如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生,雙方協商解決;如協商不成,則依法仲裁!

      八.此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準!

      九.此協議一式兩份,當事雙方各持一份,簽字蓋章后即刻生效!

      十.此協議自簽訂之日起永久有效!!

      甲方簽名: 乙方簽名:

      簽訂日期: 簽訂日期:

      手印: 手。

    民事糾紛協議書10

      甲 方:__________

      法定代表人:__________

      地址:_______________

      乙 方:__________

      委托代理人:__________ 委托權限為特別授權(祥見授權委托書)

      鑒于:

      1、甲乙雙方均不服______市______區人民法院作出的[20___]__民初字第____號____________糾紛一案,并均作為上訴人提出上訴;

      2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系,有意和解。

      為此,甲乙雙方在平等自愿,協商一致的基礎上達成如下條款,以資共同遵守:

      一、雙方一致同意:乙方一次性支付人民幣__________萬元給甲方,甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此,雙方所有債權債務結清,且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務)。

      二、雙方一致同意,一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔,上訴費的減退自行辦理和承擔。

      三、自本協議書簽訂之日起,乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶:

      戶名:_______________

      開戶行:_______________

      帳號:_______________

      四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。

      五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字蓋章后,所確認的款項支付完畢時生效,效力均等。

      甲方:__________(簽章)

      乙方:__________(簽章)

      代表人: __________

      代表人: __________

      ____年____月____日

      ____年____月____日

    民事糾紛協議書11

      甲方: ,男,漢族,身份證:

      家庭住址:

      乙方: ,男,漢族,身份證:

      家庭住址:

      協議事由:農歷xxxx年五月初四下午,甲方與乙方說話不投機發生爭執,甲方動手撕打乙方,導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經雙方當事人同意調解,愿意達成以下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計: 元。

      二、今后,甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機關將依法從重從嚴對其處理。

      三、甲方一次性賠償乙方所有費用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任,由乙方負責。

      四、此協議一式四份,甲、乙雙方各執一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

      甲方:

      乙方:

      調解人:

      年 月 日

    民事糾紛協議書12

      甲方:

      乙方:

      依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經過協商一致,雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的.勞動爭議達成如下與解協議:

      一、甲乙雙方協商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

      二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元,其余款項與權利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

      三、乙方確認:收到本協議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結,各類款項全部結清,無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

      四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義,無異議與不明確之處,愿意按協議約定嚴格執行。

      五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

      甲方(公章): 乙方(簽名):

      代表簽字:

      年 月 日

    民事糾紛協議書13

      甲方(單位): XXXXX有限公司,地址: 法定代表人:

      乙方(工人):XX,男,XX歲,住XXXXXXXX,身份證號:

      乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

      2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。

      3、本協議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。

      4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

      5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

      6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

      7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

      8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

      9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

      11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

      甲方簽章: 乙方簽字:

      時間: 時間:

      見證人:

    民事糾紛協議書14

      ____建筑工程公司(下稱甲方)

      ____百貨公司(下稱乙方)

      ____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在__區人民主持下,雙方當事人調解結案,調解書已于1999年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209、26元,于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任,F因乙方目前經濟方面有困難,提出分期付款。經甲、乙方反復協商,達成協議如下:

      (一)甲方同意變更__區人民(1999)_____法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209、6元,于1999年10月26日前一次付清”的決定。

      (二)乙方于____年12月30日前,付款43209、26iG;于20xx年3月0日付款40000元。

      (三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計算滯納金。

      (四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份,交人民一份。

      甲方:__建筑工程,A公司(公章)乙方:_____百貨公司(公章)

      法定代表人:_____(章)法定代表人:_____(章)

      一九_____年十一月二日

    民事糾紛協議書15

      ——醫療糾紛

      醫療機構名稱:__________ 醫療機構法定代理人:__________

      調解機構:__________

      患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業 __________

      協議地點:____________________

      患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療,其間,醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意,醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由醫患雙方共同遵照執行。

      第一條:醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

      第二條:

      醫院同意向患方實行一次性經濟補償:__________ (¥_____元 )

      第三條:醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

      第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條: 本協議一式三份,醫患雙方各執一份,另一份由醫方交主管部門備案,協議自雙方代表人簽字后,醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

      調解機構(代表人署名):__________

      醫方代表人簽字:__________ 醫方法定代表人(簽章):__________

      患方簽字:__________

      簽注日期:_____年_____月_____日

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